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醫(yī)患協(xié)議書簽署篇一

甲方：___________________________（醫(yī)院）

乙方：___________________________（患者）

為了使慢性乙肝患者得到質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)，我院開始實施慢性乙肝康復計劃，為使康復計劃順利實施，醫(yī)院與患者簽署協(xié)議如下：

1.甲方向乙方提供的各種治療用藥及檢查在國家收費標準的基礎(chǔ)上均按國家現(xiàn)行收費標準優(yōu)惠30％，優(yōu)惠時間為康復計劃期內(nèi)。

2.此康復計劃實施期指從治療開始到一個療程治療結(jié)束，時間是6個月。

3.乙方有權(quán)選擇大夫及適應(yīng)自己的治療方案。

4.甲方不承諾一定能夠治愈。因為干擾素對慢性乙肝的治愈率只有40％-50％。

5.乙方應(yīng)嚴格配合甲方大夫完成規(guī)定療程的治療，如不能配合治療，責任自負。

6.在治療期內(nèi)如因個體差異，確實不能完成規(guī)定的治療計劃，甲方應(yīng)及時更換治療方案，并退還乙方剩余治療費用。

7.乙方應(yīng)在治療開始時一次性交清康復計劃期內(nèi)的一切費用。

8.甲方應(yīng)定期向乙方免費提供講座、咨詢及宣傳資料。

9.康復計劃結(jié)束后，乙方有權(quán)在五年內(nèi)享受甲方檢查項目30％的優(yōu)惠。

10.如乙方不能完成規(guī)定的療程，甲方有權(quán)取消承諾的各種優(yōu)惠條件。

甲方（蓋章）：_________

乙方（簽字）：_________

代表人（簽字）：_______

_________年____月____日

_________年____月____日

簽訂地點：_____________

簽訂地點：_____________

醫(yī)患協(xié)議書簽署篇二

地址：_______________

電話：_______________

乙方：_______________

地址：_______________

電話：_______________

我方本著救死扶傷全心全意為患者服務(wù)的宗旨，與乙方協(xié)商為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)特訂立本合同。

一、甲方責任

1.醫(yī)療與技術(shù)服務(wù);

2.甲方及時向乙方提供“股骨頭壞死專利配方藥”;

3.甲方不定期如實向乙方說明治療期間的服藥效果;

4.我方承諾在服我方藥物-2個療程后疼痛解或消失;4-5療程后一般情況可經(jīng)受騎自行車，走路等活動的考驗;6個療程后患者可，達到臨床愈合;-2年以后_線恢復正常，壞死骨復活。

二.乙方責任

.及時和如實反映病情;

2.按照甲方要求用藥及臨床配合;

3.禁止飲用各種酒類及使用激素藥物;

4.定時復查，合理營養(yǎng)膳食。

三、現(xiàn)病史：______________________________

四、服藥時間：____________________________

五、乙方按我方要求服藥，如未達到其治療效果者退還全部藥費。

以上未盡事宜雙方協(xié)商解決，本協(xié)議自簽字之日生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

_______年____月____日

醫(yī)患協(xié)議書簽署篇三

甲方：______________身份證號：_______________

乙方：_______________患者及家屬：_______________身份證號：_______________

尊敬的患者家屬：為了使我們彼此信任，高度負責，建立好醫(yī)患關(guān)系，共同努力徹底成功治愈每一位患者，使他們走上康復之路，恢復健康!

特定如下協(xié)議：

1、乙方患者疾稱名稱：

2、甲方能保證治愈

3、甲方要求乙方注意事項：

4、乙方付給甲方醫(yī)療費用：

5、乙方自愿要求甲方治療疾病時，請在就診時之前拿出最近病情的診斷報告，及其它疾病(慢性肝炎、心臟、腎臟、其他過敏性疾病)的診斷報告書。以防萬一，若不提前申明，隱瞞不說者出現(xiàn)問題后果自負。

6、乙方患者必須按照甲方醫(yī)生的治療方案治療。若不按醫(yī)囑治療，造成不良后果責任自負。

7、如乙方患者在治療過程中，未經(jīng)醫(yī)生同意中途放棄治療的要付給甲方醫(yī)生全部費用的50%的治療費。

本協(xié)議一式兩份詳閱知情后簽字生效。

甲方(醫(yī)生簽字)：_______________

乙方(患者簽字)：_______________

_______________年___________月___________日