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醫患協議書簽署篇一

甲方：___________________________（醫院）

乙方：___________________________（患者）

為了使慢性乙肝患者得到質優價廉的醫療服務，我院開始實施慢性乙肝康復計劃，為使康復計劃順利實施，醫院與患者簽署協議如下：

1.甲方向乙方提供的各種治療用藥及檢查在國家收費標準的基礎上均按國家現行收費標準優惠30％，優惠時間為康復計劃期內。

2.此康復計劃實施期指從治療開始到一個療程治療結束，時間是6個月。

3.乙方有權選擇大夫及適應自己的治療方案。

4.甲方不承諾一定能夠治愈。因為干擾素對慢性乙肝的治愈率只有40％-50％。

5.乙方應嚴格配合甲方大夫完成規定療程的治療，如不能配合治療，責任自負。

6.在治療期內如因個體差異，確實不能完成規定的治療計劃，甲方應及時更換治療方案，并退還乙方剩余治療費用。

7.乙方應在治療開始時一次性交清康復計劃期內的一切費用。

8.甲方應定期向乙方免費提供講座、咨詢及宣傳資料。

9.康復計劃結束后，乙方有權在五年內享受甲方檢查項目30％的優惠。

10.如乙方不能完成規定的療程，甲方有權取消承諾的各種優惠條件。

甲方（蓋章）：_________

乙方（簽字）：_________

代表人（簽字）：_______

_________年____月____日

_________年____月____日

簽訂地點：_____________

簽訂地點：_____________

醫患協議書簽署篇二

地址：_______________

電話：_______________

乙方：_______________

地址：_______________

電話：_______________

我方本著救死扶傷全心全意為患者服務的宗旨，與乙方協商為明確雙方的權利和義務特訂立本合同。

一、甲方責任

1.醫療與技術服務;

2.甲方及時向乙方提供“股骨頭壞死專利配方藥”;

3.甲方不定期如實向乙方說明治療期間的服藥效果;

4.我方承諾在服我方藥物-2個療程后疼痛解或消失;4-5療程后一般情況可經受騎自行車，走路等活動的考驗;6個療程后患者可，達到臨床愈合;-2年以后_線恢復正常，壞死骨復活。

二.乙方責任

.及時和如實反映病情;

2.按照甲方要求用藥及臨床配合;

3.禁止飲用各種酒類及使用激素藥物;

4.定時復查，合理營養膳食。

三、現病史：______________________________

四、服藥時間：____________________________

五、乙方按我方要求服藥，如未達到其治療效果者退還全部藥費。

以上未盡事宜雙方協商解決，本協議自簽字之日生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

_______年____月____日

醫患協議書簽署篇三

甲方：______________身份證號：_______________

乙方：_______________患者及家屬：_______________身份證號：_______________

尊敬的患者家屬：為了使我們彼此信任，高度負責，建立好醫患關系，共同努力徹底成功治愈每一位患者，使他們走上康復之路，恢復健康!

特定如下協議：

1、乙方患者疾稱名稱：

2、甲方能保證治愈

3、甲方要求乙方注意事項：

4、乙方付給甲方醫療費用：

5、乙方自愿要求甲方治療疾病時，請在就診時之前拿出最近病情的診斷報告，及其它疾病(慢性肝炎、心臟、腎臟、其他過敏性疾病)的診斷報告書。以防萬一，若不提前申明，隱瞞不說者出現問題后果自負。

6、乙方患者必須按照甲方醫生的治療方案治療。若不按醫囑治療，造成不良后果責任自負。

7、如乙方患者在治療過程中，未經醫生同意中途放棄治療的要付給甲方醫生全部費用的50%的治療費。

本協議一式兩份詳閱知情后簽字生效。

甲方(醫生簽字)：_______________

乙方(患者簽字)：_______________

_______________年___________月___________日