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醫(yī)療過錯鑒定申請書 醫(yī)療過錯鑒定篇一

訴訟代理人：

申請事項(xiàng)：申請法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對×醫(yī)院對陳診療行為進(jìn)行醫(yī)療過錯鑒定。

事實(shí)和理由：

申請人訴×醫(yī)院一般醫(yī)療損害一案現(xiàn)北京市××區(qū)人民法院已經(jīng)立案。

為查明事實(shí)，明確責(zé)任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對××醫(yī)院對徐陳診療行為進(jìn)行醫(yī)療過錯鑒定，請法院依法核。

1、鑒定書認(rèn)為，肝衰竭(重型乙、丙型肝炎，藥物性肝炎共同作用)是導(dǎo)致患者死亡原因。事實(shí)是，患者完全是因?yàn)閱我坏闹匦鸵倚透窝赘嗡ソ邔?dǎo)致患者的死亡，與丙肝病毒和藥物無關(guān)。李可文死亡前的各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)足以證明本次鑒定書的關(guān)于患者死亡原因的結(jié)論是錯誤的。

2、供體的病原學(xué)檢查沒有檢驗(yàn)記錄，法律原則是重證據(jù)不重口供，被告口述進(jìn)行了檢查沒有檢驗(yàn)記錄的證據(jù)支持，病原學(xué)檢查的事實(shí)不能成立。因此，鑒定書認(rèn)為供者的腎臟符合腎移植要求的結(jié)論是錯誤的。

3、鑒定書認(rèn)為患者長期接受免疫抑制劑，全身處于免疫抑制狀態(tài)，病死率高預(yù)后差，故被告的醫(yī)療過失行為對患者的死亡應(yīng)承擔(dān)輕微責(zé)任。這一結(jié)論是錯誤的。事實(shí)是，李可文術(shù)前肝功化驗(yàn)各項(xiàng)指標(biāo)完全正常，免疫狀態(tài)正常，因?yàn)楸敬巫≡盒g(shù)后感染乙型肝炎，是被告醫(yī)院造成的醫(yī)源性乙肝感染，被告不能舉證證明提供了合格的腎源，并非法私自使用了生物制劑alg(可能帶有乙肝病毒)藥物，導(dǎo)致了李可文的乙肝病毒感染。其后，又因被告的誤診誤治，導(dǎo)致了李可文乙肝病毒巨量復(fù)制肝細(xì)胞壞死肝功能衰竭，從而導(dǎo)致李可文死亡!舉例說，司機(jī)駕駛機(jī)動車違規(guī)發(fā)生交通事故將行人撞死，鑒定責(zé)任時要對死者分別對待，這位死者身體太弱不禁撞，如果死者身體強(qiáng)壯就不會撞死，所以，死者身體太弱應(yīng)當(dāng)承擔(dān)死亡的主要責(zé)任，而違規(guī)的司機(jī)承擔(dān)輕微責(zé)任。

故此，原告再次提出進(jìn)行醫(yī)療過錯責(zé)任比例的司法鑒定。請求本案法庭支持原告的上述請求。

此致

北京市××區(qū)人民法院

申請人：

×年×月××日

醫(yī)療過錯鑒定申請書 醫(yī)療過錯鑒定篇二

申請人：，女，×年×月××日生，漢族，北京人，唐山市×有限公司××科退休，現(xiàn)住：北京市西城區(qū)西直門內(nèi)大街號，聯(lián)系電話：

訴訟代理人：

申請事項(xiàng)：申請法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對×醫(yī)院對陳診療行為進(jìn)行醫(yī)療過錯鑒定。

事實(shí)和理由：

申請人訴×醫(yī)院一般醫(yī)療損害一案現(xiàn)北京市××區(qū)人民法院已經(jīng)立案。

為查明事實(shí)，明確責(zé)任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對××醫(yī)院對徐陳診療行為進(jìn)行醫(yī)療過錯鑒定，請法院依法核。

1、鑒定書認(rèn)為，肝衰竭(重型乙、丙型肝炎，藥物性肝炎共同作用)是導(dǎo)致患者死亡原因。事實(shí)是，患者完全是因?yàn)閱我坏闹匦鸵倚透窝赘嗡ソ邔?dǎo)致患者的死亡，與丙肝病毒和藥物無關(guān)。李可文死亡前的各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)足以證明本次鑒定書的關(guān)于患者死亡原因的結(jié)論是錯誤的。

2、供體的病原學(xué)檢查沒有檢驗(yàn)記錄，法律原則是重證據(jù)不重口供，被告口述進(jìn)行了檢查沒有檢驗(yàn)記錄的證據(jù)支持，病原學(xué)檢查的事實(shí)不能成立。因此，鑒定書認(rèn)為供者的腎臟符合腎移植要求的結(jié)論是錯誤的。

3、鑒定書認(rèn)為患者長期接受免疫抑制劑，全身處于免疫抑制狀態(tài)，病死率高預(yù)后差，故被告的醫(yī)療過失行為對患者的死亡應(yīng)承擔(dān)輕微責(zé)任。這一結(jié)論是錯誤的。事實(shí)是，李可文術(shù)前肝功化驗(yàn)各項(xiàng)指標(biāo)完全正常，免疫狀態(tài)正常，因?yàn)楸敬巫≡盒g(shù)后感染乙型肝炎，是被告醫(yī)院造成的醫(yī)源性乙肝感染，被告不能舉證證明提供了合格的腎源，并非法私自使用了生物制劑alg(可能帶有乙肝病毒)藥物，導(dǎo)致了李可文的乙肝病毒感染。其后，又因被告的誤診誤治，導(dǎo)致了李可文乙肝病毒巨量復(fù)制肝細(xì)胞壞死肝功能衰竭，從而導(dǎo)致李可文死亡!舉例說，司機(jī)駕駛機(jī)動車違規(guī)發(fā)生交通事故將行人撞死，鑒定責(zé)任時要對死者分別對待，這位死者身體太弱不禁撞，如果死者身體強(qiáng)壯就不會撞死，所以，死者身體太弱應(yīng)當(dāng)承擔(dān)死亡的主要責(zé)任，而違規(guī)的司機(jī)承擔(dān)輕微責(zé)任。

故此，原告再次提出進(jìn)行醫(yī)療過錯責(zé)任比例的司法鑒定。請求本案法庭支持原告的上述請求。

此致

北京市××區(qū)人民法院

申請人：

×年×月××日

醫(yī)療過錯鑒定申請書 醫(yī)療過錯鑒定篇三

申請人：_________________姓名，性別_______，出生年月______________，民族_______，工作單位______________，職業(yè)______________，住址______________，聯(lián)系電話______________。

被申請人：_________________單位名稱(要寫全稱)，地址______________，聯(lián)系電話______________。

法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_________________姓名，職務(wù)______________。

申請事項(xiàng)：_________________

一、請求對__________醫(yī)院醫(yī)療過錯進(jìn)行鑒定;

二、請求對申請人傷殘等級進(jìn)行鑒定;

三、請求對申請人繼續(xù)治療康復(fù)所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：_________________

_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。)

今為維護(hù)申請人合法權(quán)益，特請求人民法院委托司法鑒定，請予批準(zhǔn)。

此致

__________人民法院

申請人：______________

_____________年__________月__________日

醫(yī)療過錯鑒定申請書 醫(yī)療過錯鑒定篇四

工傷職工姓名：______________；性別：_________________；年齡：________________；籍貫：_________________市；職業(yè)：_________________；身份證件號碼：_________________；家庭住址：_________________

申請人名稱：______________

申請人聯(lián)系電話：_________________

用人單位名稱及地址：_________________

工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_________________

工傷認(rèn)定時間：_________________

收到初次鑒定結(jié)論時間及等級：_________________，傷殘_________________? 級

申請再次鑒定的事實(shí)與理由

20__年1月8日11時左右，申請人在有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱板上受傷。事故發(fā)生后，申請人被送往aa市人民醫(yī)院住院治療。20__年9月21日，市勞動和社會保障局認(rèn)定申請人為因工受傷，并出具2號工傷認(rèn)定通知書。

20__年7月9日，勞動能力鑒定委員會作出了勞動鑒辦【20__】86號勞動能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請人傷情如下：_1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷；3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書認(rèn)定申請人為玖級傷殘。

申請人認(rèn)為，市勞動能力鑒定委員會作出的【20__】86號勞動能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現(xiàn)為：1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒定申請人肋骨兩處受傷；2、對申請人的認(rèn)知功能損害、四肢麻木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。基于上述原因，申請人特提出重新鑒定申請。

此致

省勞動能力鑒定委員會

申請人：_________________

二〇_________________? 年_________________? 月_________________? 日

附：_________________

發(fā)生工傷后所有有效病歷

工傷認(rèn)定結(jié)論書

醫(yī)療過錯鑒定申請書 醫(yī)療過錯鑒定篇五

申請人：_________________a，女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣第__________中學(xué)學(xué)生，現(xiàn)住__________縣__________路__________號。法定代理人：_________________b，女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________公司員工，現(xiàn)住址同上。

被申請人：_________________c，男，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________廠工人，現(xiàn)住__________縣__________路__________號。

請求事項(xiàng)：

申請人與被申請人之間因增加撫養(yǎng)費(fèi)一案業(yè)經(jīng)__________縣人民法院于__________年__________月__________日作出(19__________)_____字第__________號民事判決，被申請人拒不遵照判決履行給付義務(wù)。為此，特申請人民法院予以強(qiáng)制執(zhí)行。

事實(shí)與理由：(應(yīng)祥述，此略。)

為維護(hù)申請人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條第1款之規(guī)定，特向人民法院提出申請強(qiáng)制被申請人c每月繼續(xù)給付申請人a子女撫養(yǎng)費(fèi)__________元。

此致

__________縣人民法院

申請人：_________________

法定代理人：_________________

__________年__________月__________日

附：_________________縣人民法院(20__)_____字第__________號民事判決書1份。以上是撫養(yǎng)費(fèi)執(zhí)行申請書的內(nèi)容

醫(yī)療過錯鑒定申請書 醫(yī)療過錯鑒定篇六

國家工商行政管理局商標(biāo)局：

你局核準(zhǔn)注冊的第_____號_____商標(biāo)，

因注冊人名義已由_____________，

變更為_____________，

現(xiàn)申請變更。

申請人：______________(章戳)

地址：______________

____ 年 _____ 月 _____ 日

附送：_________________原注冊證__________份，

證明文件__________份

醫(yī)療過錯鑒定申請書 醫(yī)療過錯鑒定篇七

申請人：_________________

申請事項(xiàng)

一、對申請人的傷殘情況作出傷殘等級鑒定;

二、對申請人誤工期限、護(hù)理期限進(jìn)行鑒定;(部分地區(qū)不給鑒定，南方有的地區(qū)有鑒定的)

事實(shí)與理由

_______________訴_______________一案，經(jīng)住院治療_______________被確診為右脛骨外髁粉碎性骨折，傷情比較嚴(yán)重。申請人至今活動很困難。從20__________年_____月__________日事故發(fā)生以來，申請人至今持續(xù)誤工。申請人需要休養(yǎng)、需要護(hù)理。故申請貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對請求事項(xiàng)給予鑒定，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

此致

__________市__________區(qū)人民法院

申請人：_________________王__________

_____________年__________月__________日??

醫(yī)療過錯鑒定申請書 醫(yī)療過錯鑒定篇八

申請人：_________________蘇__________，__________律師事務(wù)所律師，系犯罪嫌疑人賀某偵查階段的辯護(hù)人。

通訊地址：_________________合肥市廬陽__________________律師事務(wù)所。

申請事項(xiàng)：

對犯罪嫌疑人賀某變更強(qiáng)制措施為取保候?qū)?/p>

事實(shí)理由：

犯罪嫌疑人賀某因涉嫌組織、領(lǐng)導(dǎo)傳銷罪，于20__年3月15日被刑事拘留。申請人應(yīng)賀某及其近親屬的要求，為賀某申請取保候?qū)彙ＹR某是一名大學(xué)剛畢業(yè)的學(xué)生，之前沒有犯罪前科，是傳銷受害人，在看守所每日痛哭流涕，已經(jīng)深刻反省。如果對賀某變更為取保候?qū)彛痪哂邪l(fā)生社會危險性。懇請貴局對賀某變更強(qiáng)制措施為取保候?qū)彛R某家屬愿依法交納保證金或提供保證人。

現(xiàn)依據(jù)《刑事訴訟法》相關(guān)規(guī)定，特向貴局申請對賀某變更強(qiáng)制措施為取保候?qū)彙Ｈ糍F局不同意變更強(qiáng)制措施，懇請書面告知申請人，并說明不同意的理由。

此致

__________縣公安局

申請人：________________

日期：________________

醫(yī)療過錯鑒定申請書 醫(yī)療過錯鑒定篇九

申請人：_________________蘇__________，__________律師事務(wù)所律師，系犯罪嫌疑人賀某偵查階段的辯護(hù)人。

通訊地址：_________________合肥市廬陽__________________律師事務(wù)所。

申請事項(xiàng)：

對犯罪嫌疑人賀某變更強(qiáng)制措施為取保候?qū)?/p>

事實(shí)理由：

犯罪嫌疑人賀某因涉嫌組織、領(lǐng)導(dǎo)傳銷罪，于20__年3月15日被刑事拘留。申請人應(yīng)賀某及其近親屬的要求，為賀某申請取保候?qū)彙ＹR某是一名大學(xué)剛畢業(yè)的學(xué)生，之前沒有犯罪前科，是傳銷受害人，在看守所每日痛哭流涕，已經(jīng)深刻反省。如果對賀某變更為取保候?qū)彛痪哂邪l(fā)生社會危險性。懇請貴局對賀某變更強(qiáng)制措施為取保候?qū)彛R某家屬愿依法交納保證金或提供保證人。

現(xiàn)依據(jù)《刑事訴訟法》相關(guān)規(guī)定，特向貴局申請對賀某變更強(qiáng)制措施為取保候?qū)彙Ｈ糍F局不同意變更強(qiáng)制措施，懇請書面告知申請人，并說明不同意的理由。

此致

__________縣公安局

申請人：________________

日期：________________

醫(yī)療過錯鑒定申請書 醫(yī)療過錯鑒定篇十

申請人：____________

住址：____________________

被執(zhí)行人：________有限公司

住址：_______________________號

請求事項(xiàng)：

撤回對________勞仲裁字____第________號仲裁裁決的執(zhí)行

事實(shí)與理由：

申請人與被執(zhí)行人勞動爭議糾紛一案，申請人依據(jù)已經(jīng)生效的海勞仲裁字第547號仲裁裁決書，于________年____月向貴院申請執(zhí)行，貴院于________年____月____日依法作出秀執(zhí)字(________年)第43號執(zhí)行裁定書。本案在執(zhí)行過程中，當(dāng)事人雙方就全部執(zhí)行事項(xiàng)達(dá)成和解協(xié)議，且被執(zhí)行人已經(jīng)履行完畢和解協(xié)議所約定的全部義務(wù)，故申請人申請撤回對于本案的執(zhí)行，敬請貴院予以批準(zhǔn)。

此致

________市________區(qū)人民法院

申請人：

________年____月____日

醫(yī)療過錯鑒定申請書 醫(yī)療過錯鑒定篇十一

撤銷評估申請書

申請人：熊，男，漢族，???年x月xx日生，住??省???市???區(qū)???街???號院???號附x號。

申請人：蔡，女，漢族，???年x月xx日生，住??省???市???區(qū)???鄉(xiāng)xx2號院號附x號。

申請人：熊，男，漢族，???年x月xx日生，住??省???市???區(qū)號。

申請事項(xiàng)：

請求貴院依法準(zhǔn)予申請人撤銷對鄭房權(quán)證字第11號價格評估的申請。

事實(shí)和理由：

張訴申請人熊、熊、蔡繼承糾紛一案中，申請人于???年??月???日申請對涉案房屋價格進(jìn)行評估，申請人為了便于本案盡快審結(jié)，該糾紛得以早日解決，現(xiàn)申請人主張該房屋價值98萬元，由申請人取得房屋，同時給予張房屋折價款。故向貴院提出撤銷鑒定(評估)申請，望準(zhǔn)許。

此致

區(qū)人民法院

醫(yī)療過錯鑒定申請書 醫(yī)療過錯鑒定篇十二

申請人：____________

住址：____________________

被執(zhí)行人：________有限公司

住址：_______________________號

請求事項(xiàng)：

撤回對________勞仲裁字____第________號仲裁裁決的執(zhí)行

事實(shí)與理由：

申請人與被執(zhí)行人勞動爭議糾紛一案，申請人依據(jù)已經(jīng)生效的海勞仲裁字第547號仲裁裁決書，于________年____月向貴院申請執(zhí)行，貴院于________年____月____日依法作出秀執(zhí)字(________年)第43號執(zhí)行裁定書。本案在執(zhí)行過程中，當(dāng)事人雙方就全部執(zhí)行事項(xiàng)達(dá)成和解協(xié)議，且被執(zhí)行人已經(jīng)履行完畢和解協(xié)議所約定的全部義務(wù)，故申請人申請撤回對于本案的執(zhí)行，敬請貴院予以批準(zhǔn)。

此致

________市________區(qū)人民法院

申請人：

________年____月____日

醫(yī)療過錯鑒定申請書 醫(yī)療過錯鑒定篇十三

尊敬的主任：

您好!

感謝這一個月來您對我的關(guān)懷，然而今天我卻不得不向您恭敬的呈遞上我的辭職信。

回首這一個多月來，首先得感謝銀行信用卡中心廣州分中心給予我這次機(jī)會，讓我有幸加入推廣室業(yè)務(wù)二組這樣一支在招行百余支業(yè)務(wù)組里業(yè)績都能名列前矛的優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)里，在二組，我感受到了榮譽(yù)同時也體驗(yàn)到了壓力，這些都成為我每日工作的原動力。入職以來我進(jìn)行過寫字樓、大型商場、街邊店鋪的陌生拜訪，同時也實(shí)踐過不同形式的擺攤工作，憑借這些多元化的作業(yè)方式，我份內(nèi)的任務(wù)量得到了一定的保證，但還是未能圓滿達(dá)到龍主任所給予的期望。

之所以選擇離職，大致有以下幾方面的原因：

第一，社會之所以產(chǎn)生分工，是由于每個人的能力不同，而個人能力的差異勢必會從客觀上要求人人考量自身實(shí)際，選擇能閃避其短而發(fā)揮其長的工種。本人入職以來雖然兢兢業(yè)業(yè)的工作，卻仍然與公司所要求的月最低任務(wù)量目標(biāo)有一段距離，而再結(jié)合每日諸如交通費(fèi)、飲料費(fèi)的開銷，讓自己感覺到了入不敷出、捉襟見肘的考驗(yàn)。因而，從民生的角度而言，離開銀行信用卡中心確實(shí)是經(jīng)濟(jì)無奈所致、能力所不勝任這份工作所為。

第二，坦誠說來，之所以選擇銀行信用卡中心這份

工作，我的初衷更多的是傾向于讓這份工作來重新塑造自己的性格，而從目前的效果來看，是完全達(dá)到了。這一個月過去，我改掉了靦腆和不敢在陌生人面前談吐的缺陷，培養(yǎng)成為現(xiàn)在勇于在眾人面前展示自我的個性，以及與陌生人有強(qiáng)烈攀談欲望的性情。這短短一個月端正了我二十幾年來性格上的不足，錘煉出了全新的自我，這對我今后不論是在職場上亦或是在人生大道上，永遠(yuǎn)都是有百利而無一害的。

第三，去年畢業(yè)后我參加考研，天意弄人的是我僅以一分之差未能如愿，這不得不說是一次人生的轉(zhuǎn)變，姑且不論這次轉(zhuǎn)折是利還是弊，但我還是懷有一顆強(qiáng)烈上進(jìn)的心，希望在青春這樣黃金的時段里能夠博覽全書，尤其是認(rèn)真研讀一些對自身職業(yè)發(fā)展有益的書籍，而這需要有一份朝九晚五、有規(guī)律作息的工種，因而離開招行也是出于自身職業(yè)規(guī)劃的考慮。

辭職人：

20_______年_______月_______日

醫(yī)療過錯鑒定申請書 醫(yī)療過錯鑒定篇十四

本協(xié)議一式三份，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份，自婚姻登記機(jī)頒發(fā)《離婚證》之日起生效。

男方：(簽名) 女方：(簽名)

____年__月__日 ____年__月__日

自愿離婚協(xié)議書范本文庫二

男方：______，男，漢族，___年___月___日生，現(xiàn)住浙江省樂清市清江鎮(zhèn)西沿村，身份證號碼：

女方：：______，女，漢族，：___年：___月：___日生，住浙江省樂清市清江鎮(zhèn)西沿村，身份證號碼：

雙方于年月日在鎮(zhèn)政府登記結(jié)婚，婚后于年 月 日生育一女兒名：_________。現(xiàn)夫妻感情已經(jīng)完全破裂，沒有和好可能，經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成一致意見，訂立離婚協(xié)議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán)：

女兒夏子怡由男方撫養(yǎng)，隨同男方生活，撫養(yǎng)費(fèi)(含托養(yǎng)費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi))由男方全部負(fù)責(zé)，(女方在自身經(jīng)濟(jì)條件允許下可不定期給與支持。)在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活以及與男方溝通的情況下，女方可以探望男方撫養(yǎng)的孩子。

三、夫妻共同財產(chǎn)的處理：

1、夫妻婚后存款及現(xiàn)金等均歸男方所有(作為女方提供撫養(yǎng)女兒的費(fèi)用)。

2、現(xiàn)居房屋歸男方所有(作為女方提供撫養(yǎng)女兒的費(fèi)用)。

3、現(xiàn)家中電器、家具(附清單)等均歸：______所有，男方不得以任何名義變賣、轉(zhuǎn)送。

4、女兒______的首飾暫由女方保管，待其 8周歲后歸還。

5、其他財產(chǎn)：婚前雙方各自的財產(chǎn)歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有。

四、債權(quán)與債務(wù)的處理：

雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務(wù)，任何一方如對外負(fù)有債務(wù)的，由負(fù)債方自行承擔(dān)。

五、協(xié)議生效時間的約定：

本協(xié)議一式三份， 一份二張，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份，自婚姻登記機(jī)頒發(fā)《離婚證》之日起生效。

男方：(簽名) 女方：(簽名)

____年__月__日 ____年__月__日

醫(yī)療過錯鑒定申請書 醫(yī)療過錯鑒定篇十五

本協(xié)議一式三份，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份，自婚姻登記機(jī)頒發(fā)《離婚證》之日起生效。

男方：(簽名) 女方：(簽名)

____年__月__日 ____年__月__日

自愿離婚協(xié)議書范本文庫二

男方：______，男，漢族，___年___月___日生，現(xiàn)住浙江省樂清市清江鎮(zhèn)西沿村，身份證號碼：

女方：：______，女，漢族，：___年：___月：___日生，住浙江省樂清市清江鎮(zhèn)西沿村，身份證號碼：

雙方于年月日在鎮(zhèn)政府登記結(jié)婚，婚后于年 月 日生育一女兒名：_________。現(xiàn)夫妻感情已經(jīng)完全破裂，沒有和好可能，經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成一致意見，訂立離婚協(xié)議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán)：

女兒夏子怡由男方撫養(yǎng)，隨同男方生活，撫養(yǎng)費(fèi)(含托養(yǎng)費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi))由男方全部負(fù)責(zé)，(女方在自身經(jīng)濟(jì)條件允許下可不定期給與支持。)在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活以及與男方溝通的情況下，女方可以探望男方撫養(yǎng)的孩子。

三、夫妻共同財產(chǎn)的處理：

1、夫妻婚后存款及現(xiàn)金等均歸男方所有(作為女方提供撫養(yǎng)女兒的費(fèi)用)。

2、現(xiàn)居房屋歸男方所有(作為女方提供撫養(yǎng)女兒的費(fèi)用)。

3、現(xiàn)家中電器、家具(附清單)等均歸：______所有，男方不得以任何名義變賣、轉(zhuǎn)送。

4、女兒______的首飾暫由女方保管，待其 8周歲后歸還。

5、其他財產(chǎn)：婚前雙方各自的財產(chǎn)歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有。

四、債權(quán)與債務(wù)的處理：

雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務(wù)，任何一方如對外負(fù)有債務(wù)的，由負(fù)債方自行承擔(dān)。

五、協(xié)議生效時間的約定：

本協(xié)議一式三份， 一份二張，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份，自婚姻登記機(jī)頒發(fā)《離婚證》之日起生效。

男方：(簽名) 女方：(簽名)

____年__月__日 ____年__月__日